便秘可發(fā)生在所有年齡組的人群中，目前通常被定義為排便次數(shù)減少、大便干澀和/或排便困難。便秘在普通人群中的患病率約為20%-30%，隨著年齡的增長而增加。據(jù)報(bào)道，社區(qū)和養(yǎng)老院的老年人便秘患病率分別高達(dá)50%和70%。正確認(rèn)識(shí)老年人便秘管理中的一些問題，有助于疾病的治療和管理。

一、老年人慢性便秘的類型

老年人慢性便秘可由多種因素引起，包括結(jié)直腸和肛門功能性疾病、器質(zhì)性疾病及藥物，因此，也可將老年人慢性便秘分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性便秘是指結(jié)直腸和肛門功能性疾病引起的便秘，繼發(fā)性便秘是指器質(zhì)性疾病或藥物引起的便秘。

1.慢性功能性便秘：慢性功能性便秘是老年人最常見的便秘類型，根據(jù)患者的腸道動(dòng)力和直腸肛門功能改變的特點(diǎn)分為4個(gè)亞型：

①慢傳輸型便秘：老年人結(jié)腸動(dòng)力減退，易發(fā)生慢傳輸型便秘，其特點(diǎn)是結(jié)腸傳輸時(shí)間延長，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費(fèi)力。

②排便障礙型便秘：即功能性排便障礙，既往稱為出口梗阻型便秘，主要表現(xiàn)為排便費(fèi)力、排便不盡感、排便時(shí)肛門直腸堵塞感、排便費(fèi)時(shí)、甚至需要手法輔助排便等，此型便秘在老年人中亦多見。

③混合型便秘：患者同時(shí)存在結(jié)腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據(jù)。

④正常傳輸型便秘：多見于便秘型腸易激綜合征(constipatd irritable bowel syndrome, IBS-C)，腹痛、腹部不適與便秘相關(guān)，排便后癥狀可緩解，老年人較少見。

2.器質(zhì)性疾病相關(guān)性便秘：導(dǎo)致老年人慢性便秘的常見器質(zhì)性疾病見表1.

3.藥物相關(guān)性便秘：老年人常用的可引起或加重便秘的藥物有阿片類鎮(zhèn)痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗膽堿能藥物、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥、神經(jīng)節(jié)阻滯劑、非甾體類抗炎藥、含碳酸鈣或氫氧化鋁的抗酸劑、鉍劑、鐵劑、鈣拮抗劑、利尿劑及某些抗菌藥物等。

二、老年人便秘的并發(fā)癥及危害

1.加重心腦血管疾病：老年人常患有心腦血管疾病，因便秘排便時(shí)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，腹壓增高、血壓升高、心肌耗氧量增加，易誘發(fā)腦出血、心絞痛、心肌梗死而危及生命。

2.“糞石性”腸梗阻、腸壁潰瘍、腸穿孔：糞便長時(shí)間停滯在乙狀結(jié)腸或直腸壺腹部，水分被吸收，糞塊變硬，甚至形成“糞石”，可堵塞腸腔導(dǎo)致腸梗阻，長時(shí)間壓迫腸壁可形成腸壁潰瘍，偶可導(dǎo)致腸穿孔而發(fā)生糞汁性腹膜炎可危及生命。

3.誘發(fā)憩室病和憩室炎：老年人結(jié)腸平滑肌張力降低、肌層變薄;慢性便秘者，結(jié)腸內(nèi)壓增加，使腸壁薄弱處膨出而形成憩室，同時(shí)由于便秘導(dǎo)致憩室內(nèi)的糞便不能及時(shí)排空，易誘發(fā)憩室炎。

4.誘發(fā)或加重痔瘡、直腸脫垂：便秘者排便用力屏氣，直腸頸壓力增高，阻斷靜脈回流，使肛墊充血性肥大并反復(fù)向遠(yuǎn)側(cè)移位，其中的纖維間隔逐漸松弛，直至斷裂并伴有靜脈叢淤血、擴(kuò)張、融合，甚至夾雜細(xì)小的動(dòng)-靜脈瘺，最后形成痔;原有痔瘡者，則會(huì)因便秘而加重。老年人盆底組織薄弱而松弛，同時(shí)患有的慢性便秘，導(dǎo)致腹內(nèi)壓長期增高，誘發(fā)或加重老年人直腸脫垂(即脫肛)。

5.增加結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)：便秘患者糞便滯留在結(jié)腸，以至使糞便中各種致癌物質(zhì)濃度升高，與結(jié)腸黏膜接觸時(shí)間延長，增加老年人患結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。

6.誘發(fā)或加重腹壁疝：老年人腹壁肌肉萎縮，老年便秘者腹內(nèi)壓長期增高，易誘發(fā)或加重腹壁疝，甚至誘發(fā)嵌頓疝。

7.結(jié)腸黑變病：長期便秘及經(jīng)常應(yīng)用蒽醌類瀉藥者，易發(fā)生結(jié)腸黑變病。

8.誘發(fā)缺血性結(jié)腸炎：慢性便秘增高腸腔壓力，腸黏膜血供減少，增加缺血性結(jié)腸炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是老年缺血性結(jié)腸炎發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。

9.精神心理障礙：慢性便秘可導(dǎo)致患者坐立不安，精神萎靡，注意力不集中，甚至失眠、焦慮、抑郁，而影響工作和生活，降低工作效率和生活質(zhì)量。

10.尿潴留及尿道感染：慢性便秘患者的直腸內(nèi)糞塊壓迫尿道，可導(dǎo)致尿潴留及尿道感染。老年人慢性便秘還可導(dǎo)致大便失禁(假性腹瀉)、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等。

三、老年人慢性便秘的藥物治療

1.容積性瀉藥：是老年人慢性便秘的常用藥物，代表藥物有歐車前、麥麩、車前草、甲基纖維素以及聚卡波非鈣。容積性瀉藥主要用于輕度便秘患者的治療。用藥過程中應(yīng)注意補(bǔ)充適量水分，以防腸道機(jī)械性梗阻。糞便嵌塞、疑有腸梗阻的患者應(yīng)慎用。該類瀉藥與華法林、地高辛、抗生素等同時(shí)服用時(shí)可能會(huì)影響后者的吸收。

2.滲透性瀉藥：常用藥物有乳果糖、聚乙二醇以及鹽類瀉藥(如硫酸鎂等)。適用于輕度和中度便秘患者。其中，乳果糖還是一種益生元，有助于促進(jìn)腸道有益菌群的生長，除少數(shù)患者因腹瀉、胃腸脹氣等不良反應(yīng)需調(diào)整藥物劑量外，一般可長期服用，特別適用于合并有慢性心功能不全和腎功能不全的老年便秘患者。鹽類瀉藥過量應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，硫酸鎂可引起高鎂血癥等，因此建議老年人以及腎功能減退者慎用。

3.刺激性瀉藥：包括比沙可啶、蓖麻油、蒽醌類藥物(如大黃、番瀉葉及麻仁丸、木香理氣片、蓯蓉潤腸口服液、當(dāng)歸龍薈片、通便寧片等中成藥)、酚酞等。

這類瀉藥雖起效快、效果好，但長期應(yīng)用會(huì)影響腸道水電解質(zhì)平衡和維生素吸收，可引起不可逆的腸肌間神經(jīng)叢損害，甚至導(dǎo)致大腸肌無力、藥物依賴和大便失禁。蒽醌類藥物長期服用還可導(dǎo)致結(jié)腸黑變病。酚酞因在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)可能有致癌作用，已被撤出市場。刺激性瀉藥作用強(qiáng)而迅速，但因有前述不良反應(yīng)，故目前不主張老年患者長期服用，僅建議短期或間斷性服用。

4.潤滑性藥物：包括甘油、液狀石蠟、多庫酯鈉等，可以口服或制成灌腸劑，具有軟化大便和潤滑腸壁的作用，使糞便易于排出，適合于年老體弱及伴有高血壓、心功能不全等排便費(fèi)力的患者。采用潤滑性藥物制成的灌腸劑，10～50ml/次灌腸，潤滑并刺激腸壁，軟化糞便，特別適用于排便障礙型便秘(出口梗阻型便秘)以及糞便干結(jié)、糞便嵌塞的老年患者應(yīng)用，安全有效。由于液狀石蠟可干擾人體脂溶性維生素的吸收，對(duì)于吞咽困難的老年患者還有誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎的危險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免口服。

5.促動(dòng)力藥：目前常用的促動(dòng)力藥物有多巴胺受體拮抗劑和膽堿酯酶抑制劑伊托必利、5-羥色胺4(5-HT4)受體激動(dòng)劑莫沙必利和普蘆卡必利。促動(dòng)力藥物常見不良反應(yīng)有腹瀉、腹痛、惡心和頭痛等。

6.促分泌藥：代表藥物有魯比前列酮、利那洛肽，通過刺激腸液分泌，促進(jìn)排便，目前中國尚未上市。

7.微生態(tài)制劑：微生態(tài)制劑可改善腸道內(nèi)微生態(tài)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有助于緩解便秘癥狀，可作為老年人慢性便秘的輔助治療。

四、老年人慢性便秘的非藥物治療

1.健康教育：告知患者保持良好的生活習(xí)慣是預(yù)防和治療便秘的基礎(chǔ)。對(duì)于癥狀較輕者，應(yīng)勸導(dǎo)其停服緩瀉劑，簡單規(guī)律的生活方式和每天堅(jiān)持活動(dòng)對(duì)于改善癥狀是有益的。

2. 膳食纖維和液體攝入：調(diào)查發(fā)現(xiàn)粗糧、蔬菜、水果、大米以及熱量攝入減少等均可導(dǎo)致便秘發(fā)生，適當(dāng)增加膳食纖維和熱量攝入有助于排便。便秘患者因心理因素可出現(xiàn)厭食，而低熱量攝入又會(huì)加重便秘。每日膳食纖維攝入量應(yīng)為30-40g或更多，攝入量應(yīng)逐漸增加。每日水?dāng)z入量應(yīng)在1.5-2 L，以增加腸內(nèi)容物體積，軟化糞便。對(duì)于心、腎疾病患者，需注意監(jiān)測液體對(duì)疾病的影響。

3. 行為療法： 慢性便秘患者已形成不正確的排便周期和習(xí)慣，應(yīng)讓他們認(rèn)識(shí)到每天定時(shí)排便的重要性，訓(xùn)練并建立良好的排便習(xí)慣。一般以在晨起活動(dòng)或餐后胃結(jié)腸反射時(shí)間排便為宜，排便時(shí)應(yīng)集中注意力，減少干擾，逐步建立正常的排便反射。

4. 適度活動(dòng)： 老年人應(yīng)根據(jù)自身身體狀況進(jìn)行必要的活動(dòng)和鍛煉，特別需加強(qiáng)腹肌鍛煉。對(duì)于臥床的老年人，需指導(dǎo)其采用腹式呼吸，予腹部按摩，鍛煉腹肌、提肛肌，練習(xí)排便動(dòng)作。

老年人慢性便秘既可以是單獨(dú)存在的功能性疾病，也可能是由全身器質(zhì)性疾病或藥物因素所致，甚至是多器官功能紊亂的結(jié)果，臨床處理時(shí)需注意鑒別，根據(jù)便秘病因、類型、嚴(yán)重程度采取個(gè)體化綜合治療，對(duì)于需長期用藥維持治療者，制訂治療方案時(shí)應(yīng)充分考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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